Микрохирургическое удаление нейроцитомы бокового желудочка головного мозга, с применением интраоперационной флуоресцентной микроскопии

В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова выполнено оперативное вмешательство по удалению нейроцитомы головного мозга.

Термин «центральная нейроцитома» обозначает смешанные опухоли со свойствами как глиальной, так и нейрональной дифференцировки (J. Hassoun, 1982г). Нейроцитома составляет менее чем 0,1– 0,5 % всех первичных опухолей ЦНС и образуется преимущественно у молодых людей, чаще всего в течение второго или третьего десятилетия жизни. Большинство нейроцитом возникает в боковых желудочках рядом с отверстиями Монро.  Нейроцитомы классифицируются как grade II опухоли (в соответствии с классификацией опухолей нервной системы ВОЗ, 2016 г.), состоящие из «митотически неактивных клеток», обладающих медленным темпом роста, однако допускается возможность существования среди нейроцитом и злокачественных форм в связи с наличеим гистологические признаки анаплазии (фигуры митоза, очаги некроза и пролиферации эндотелия сосудов).  Высказывается предположение о том, что источником возникновения этих опухолей являются персистирующие нейроциты субэпендимарной пластинки боковых желудочков мозга. 

Удаление крупной опухоли бокового желудочка доминантного полушария сопряжено с высоким риском развития в послеоперационном периоде как неврологического дефицита, так и общехирургических осложнений обусловленного либо непосредственным повреждением нервных структур и проводящих путей в процессе вмешательства, либо ишемией вследствие повреждения сосудов, кровоснабжающих  функционально значимые зоны головного мозга, а также в связи со сложностью операционного доступа, развития общехирургических осложнений.

При выполнении операции использовалось следующее оборудование: микроскоп ZEISS OPMI PENTERO 900 с флуоресцентным модулем «Zeiss infrared 800»  (Carl Zeiss Meditec AG, Germany); Аппарат лазерный полупроводниковый хирургический АЛПХ-01-«ДИОЛАН» (ООО «НПП ВОЛО»)

Заболевание у пациентки М., 27 лет, проявилось постепенным нарастанием головной боли с развитием тошноты и снижением аппетита. Пациентка лечилась консервативно без положительного эффекта. В связи с нарастанием симптомов, выполнила МРТ головного мозга с контрастным усилением: выявлено крупное объёмное образование левого бокового желудочка, размерами 52х52х36мм, умеренно неоднородно накапливающее контрастное вещество, с признаками массивного дренирования в магистральные сосуда. (рис. 1). Консультирована нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение.

Операция выполнялась Главным нейрохирургом Минобороны России – начальником кафедры нейрохирургии ВМедА, доцентом полковником  медицинской службы Свистовым Д.В, с участием врача-нейрохирурга Рафаеляна А.А. Анестезия обеспечивалась врачом-анестезиологом Даниловой Т.В.

Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больной лежа на животе с поворотом головы направо, согласно общепринятой стандартной методики выполнена костно-пластическая трепанация черепа в теменной области слева.

Твердая мозговая оболочка напряжена, пульсация мозга ослаблена. С использованием  УЗИ навигации определены границы опухоли – гиперэхогенное образование расположено в пределах костного дефекта, занимает субтотально пространство левого бокового желудочка. Под операционным микроскопом с использованием микрохирургической техники вскрыта твердая мозговая оболочка. Выполнена повторно УЗИ навигация, определена кратчайшая траектория к опухолевой ткани. В области теменно-затылочной борозды выполнена кортикотомия с сохранением корковой ветви левой СМА, вскрыт левый боковой желудочек, эвакуирован ликвор, достигнут релапс мозга. После вскрытия бокового желудочка, визуализирована опухоль барвинкового (фиолетово-багрового) цвета, мягко-эластичной консистенции, обильно кровоснабжаемая с содержанием внутри опухоли собственной измененной патологической сосудистой сети. Опухоль диффузно инфильтрирует эпендиму желудочков. При использовании интраоперационной флуоресценции синим светом длиной волны 417 нм определено патологическое свечение ткани опухоли ярко розовым цветом. При помощи микрохирургической техники с применением электрокоагуляции произведено поэтапное удаление опухоли в пределах макроскопически неизменной эпендимы желудочка. Опухоль направлена на гистологическое исследование в ПАО ВМедА. Выполнена септостомия. Для профилактики окклюзии ликовропроводящих путей в раннем послеоперационном периоде на глубину 6 см выполнена установка вентрикулярного дренажа. Дренаж выведен на кожу через контрапертуру, фиксирован.  Твердая мозговая оболочка зашита непрерывным швом. Сверху шва для дополнительной герметизации ТМО уложена герметизирующая пластина. Костный лоскут уложен на место и фиксирован к краям  дефекта титановыми пластинками. Рана ушиты послойно.

При контрольной МРТ головного мозга на 1е сутки (рис. 2а): МР-картина состояния после КПТЧ в левой теменной области, удаление опухоли левого бокового желудочка. МР-картина «свежих» послеоперационных изменений в левой теменной области, неоднородного белкового содержимого в IV желудочке без признаков его расширения, минимальная латеральная дислокация, пневмоцефалия, после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества признаков его патологического накопления структурами головного мозга не прослеживается. На вторые сутки пациентки удален вентрикулярный дренаж (рис. 2б, в). Пациентка выписана из клиники на 9-е сутки после выполненной операции без неврологического дефицита.  По данным патоморфологического исследования с использованием иммуногистохимического анализа был установлен окончательный диагноз: центральная нейроцитома (WHO Gr II), Ki-67 – 8%, p 53 слабое окрашивание в ядрах, 8%, синаптофизин и β-тубулин III класса: положительные,  S-100, IDH1, GFAP: отрицательные.

Через 1 месяц после оперативного вмешательства, был проведен курс конформной лучевой терапии, суммарная общая доза облучения на область удалённой опухоли составила 56 Гр. Выполнено МРТ головного с контрастным усилением через 1 месяц после лучевой терапии: МР-картина послеоперационных изменений в теменной области слева, отмечается положительная динамика в виде восстановления анатомии желудочковой системы головного мозга, после внутривенного введения парамагнитного контрастного вещества признаков его патологического накопления структурами головного мозга не прослеживается, данных за рецидив нет (рис. 3). Необходим динамический контроль – МРТ-исследование головного мозга, каждые 3 месяца.

Таким образом, клиника нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова оснащена всем необходимым оборудованием, позволяющим максимально полноценно и безопасно выполнять микрохирургическое удаление опухолей головного мозга самой сложной локализации.