- Используемые методики и оборудование:
Клиническая диагностика, лабораторная диагностика, компьютерный томограф Toshiba Aquilion 64, магнитно-резонансный томограф Siemens 1,5 Тл, диагностический транскраниальный магнитный стимулятор Nexstim, лечебный транскраниальный магнитный стимулятор Neuro-MSX.
- Новизна (значимость) наблюдения:
В представленном клиническом случае показана роль использования высокотехнологичных методов исследования в лечении речевых нарушений. Методика аппаратного высокоточного картирования структур головного мозга позволяет наиболее четко определить зону воздействия для терапевтической транскраниальной магнитной стимуляции, что значимо ускоряет восстановление пораженных функций.
- Когда проводилась:
Ноябрь-декабрь 2024 года
- Где проводилась:
Клиника нервных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
- Кем проводилась:
Литвиненко И.В., Цыган Н.В., Куц Н.В., Фрунза Д.Н., Никифорова М.Н., Лебедева Л.В., Булатов А.Р., Чаплиев И.Ю., Дынин П.С.
Краткая информация о пациенте: Пациент С., 38 лет, поступил в клинику нервных болезней для стационарного обследования и лечения. На момент осмотра жалоб не предъявляет в связи с наличием тотальной афазии, также в связи с чем сбор анамнеза со слов пациента невозможен. Диагноз: «Цереброваскулярная болезнь. Ишемический инсульт (другой уточненный подтип по TOAST) в бассейне левой внутренней сонной артерии от 12.08.2024 г. с развитием тотальной афазии, правосторонней гемиплегии, правосторонней гемигипестезии. Диссекция левой внутренней сонной артерии».
- Краткое описание выполненных исследований: компьютерная томография головы, ангиография: визуализируется псевдоаневризма шейного сегмента левой внутренней сонной артерии (на уровне С1-С2), размерами 13х14 мм с наличием пристеночных тромботических масс толщиной до 4 мм; окружающие мягкие ткани имбибированы; с уровня луковицы левой внутренней сонной артерии визуализируется линейный гиподенсный участок, распространяющийся до уровня псевдоаневризмы – диссекция; левая позвоночная артерия в проксимальном отделе прослеживается нитевидно, отмечается добавочная артерия, самостоятельно отходящая от аорты и сливающаяся с левой позвоночной артерии на уровне С4; определяется асимметрия поперечных синусов и верхней луковицы внутренних яремных вен (D>S); в левой теменной и островковой долях визуализируются многочисленные гиподенсные участки с нечеткими контурами.
Пациенту была выполнена функциональная магнитно-резонансная томография головного мозга: признаки нарушения мозгового кровообращения в веществе левой лобно-теменно-височной области по смешанному типу (подострая стадия). Умеренное расширение субарахноидального пространства.
Пациенту проведено аппаратное высокоточное картирование структур головного мозга на основании ранее выполненной функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга (рисунок 1).
Рисунок 1. а – использование магнитно-резонансной томографии головного мозга для определения таргетной зоны ишемического повреждения вещества головного мозга; б – выполнение процедуры аппаратного высокоточного картирования структур головного мозга;
- Динамика наблюдения и исход:
При поступлении пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней мышечная сила в правых конечностях – 0 баллов, тотальная смешанная афазия: правосторонней гемигипестезии. Пациенту за время госпитализации была выполнена имплантация самораскрывающегося каротидного стента в экстракраниальный отдел левой внутренней сонной артерии. За время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники нервных болезней, и последующем нахождении на неврологическом отделении наблюдалась положительная динамика в виде нарастания силы в правых конечностях (в верхней конечности проксимально – 3 балла, дистально – 1 балл; в нижней конечности – 4 балла). Проводились занятия с логопедом. На момент начала курса лечебной транскраниальной магнитной стимуляции с использованием методики высокоточного картирования структур головного мозга у пациента присутствовала возможность ведения ситуативного диалога с подсказкой ответов на вопрос уже заложенных в вопросе, либо в виде жестов, либо в виде первого звука (слога) слова. Речь пациента имела обилие литеральных и вербальных парафазий. С попыткой выстроить самостоятельную фразу количество вербальных парафазий увеличивалось, было возможно чтение простых слов и фраз из двух-трех слов – сопряженно-отраженно. С учетом ранее определенной таргетной зоны ишемического повреждения вещества головного мозга, пациенту был проведен курс высокоточной терапевтической транскраниальной магнитной стимуляции (рисунок 2) в сочетании с регулярными занятиями с логопедом. 
Рисунок 2. а – процесс высокоточного картирования аппаратом Nextim для определения таргетной зоны ишемического повреждения вещества головного мозга; б – выполнение процедуры высокоточной транскраниальной магнитной стимуляции.
- Результат. В результате комплексного лечения, включавшего медикаментозную терапию, высокотехнологичные методы диагностики и лечения, в сочетании с регулярными сеансами стимуляции речепродукции у логопеда, достигнута значимая положительная динамика. После 10 сеансов процедур транскраниальной магнитной стимуляции у пациента достигнуто улучшение проприоцептивной афферентации от речевой мускулатуры – точно находит место, позицию артикуляции звука, появилась возможность автоматизации выбранного звука в словах и фразах, возможность аналитического чтения улучшилась: сократилось количество литеральных паралексий, появилась возможность письма с обилием литеральных параграфий, самостоятельное начало ситуативного диалога («добрый день/здравствуйте»), самостоятельные ответы на вопросы ситуативного диалога – почти без подсказки, составление простой фразы по предметной картинке из трех слов по схеме существительное+глагол+обстоятельство/определение.
Таким образом, использование методики аппаратного высокоточного картирования структур головного мозга с последующей терапевтической транскраниальной магнитной стимуляцией, в структуре комплексного лечения, позволяет значимо ускорить сроки восстановления нарушенных функций нервной системы.