Клинический случай выполнения двухэтапного оперативного вмешательства с использованием инновационных методов лечения

В клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова выполнено двухэтапное оперативное вмешательство с использованием инновационных методов лечения: 1) Имплантация в кистозную полость новообразования области центральных извили слева резервуара Оммая с использованием безрамной системы нейронавигации StealthStation S7. 2) Костно-пластическая трепанация задней черепной ямки справа. Микрохирургическое удаление кистозных новообразований (2) правого полушария мозжечка с применением интраоперационной флуоресцентной микроскопии.

Операция выполнена в нейрохирургической операционной начальником кафедры доцентом к.м.н. полковником медицинской службы Д.В.Свистовым.

В ходе оперативного вмешательства использовалось следующее медицинское оборудование: операционный микроскоп Pentero 900 (Carl Zeiss Meditec AG, Germany), система безрамной нейронавигации StealthStation S7 (Medtronic, USA); ультразвуковой сканер SonoSite M-Turbo (Fujifilm, Япони), резервуар Оммая; фотосенсибилизатор 5-аминолевулиновая кислота («Аласенс», ГНЦ «НИОПИК»), аппарат лазерный полупроводниковый хирургический АЛПХ-01 «Диолан», ультразвуковой дезинтегратор CUSA Excel (USA).

Значимость метода заключается в этапном комбинированном индивидуально-ориентированном подходе в лечении онкологического больного при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «нейрохирургия».

Краткая информация о пациенте: мужчина 57 лет. Со слов пациента три месяца назад отметил постепенно нарастающую слабость в правой руке, на которую не обратил особого внимания. В дальнейшем появилась резкая слабость в правых конечностях, не смог самостоятельно передвигаться. Выполнена МРТ, при которой выявлено объемные образования в левой теменной, затылочной долях головного мозга. На КТ груди выявлено новообразование в S2 правого легкого, узелковые уплотнения в легочной ткани в S2, S6 правого легкого, узловое уплотнение в S4 левого легкого. Консультирован нейрохирургом, рекомендовано проведение оперативного лечения. Госпитализирован в клинику нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова для дообследования и оперативного лечения.

Краткое описание хода операции:

1-й этап. Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении больного на спине после разметки с использованием безрамной нейронавигации и определения ориентира наложения трефинационного отверстия выполнен С-образный разрез мягких тканей основанием кзади. Кожно-апоневротический лоскут отвернут, надкостница рассечена, наложено фрезевое отверстие в намеченной точке. ТМО коагулирована, рассечена Х-образно. Сосуды пиальной оболочки коагулированы, выполнена локальная кортикотомия в заданном месте. По намеченной траектории в полость опухолевой кисты погружен на глубину 3 см катетер, проксимальный конец которого фиксирован к резервуару Оммая (с целью длительного дренирования). Резервуар фиксирован к надкостнице 3-мя узловыми швами. Кистозное содержимое желтого цвета в объеме около 15 мл эвакуировано и направлено для цитологического и патологоанатомического исследования. Тщательный гемостаз по ходу операции биполярной коагуляцией. Контроль на отсутствие инородных тел в ране. Швы на апоневроз; кожа ушита внутрикожным швом.

2-й этап. В положении больного сидя в правой затылочной области выполнен С-образный разрез мягких тканей, основанием отвернутым книзу. Скелетированы чешуя затылочной кости, основание сосцевидного отростка. Из двух фрезевых отверстий выпиливанием сформирован костный дефект размером 3х4 см. При интраоперационном УЗИ определено положение гиперэхогенных кистозных новообразований.

Дальнейший ход оперативного вмешательства выполнялся под оптическим увеличением операционного микроскопа Pentero. ТМО вскрыта Y-образно. Коагуляция сосудов пиальной оболочки, кортикотомия мозжечка. По выбранной при интраоперационной УЗ-навигации траектории осуществлен доступ к новообразованию. Эвакуировано жидкое кистозное содержимое белесоватого цвета. По периферии контраст-накапливающей по МРТ части опухоли при помощи УЗ-дезинтегратора, микрохирургической техники выполнено удаление новообразования. Фрагменты его отправлены на гистологическое исследование. При флуоресцентной микроскопии определены участки розового свечения, которые также удалены. При помощи диатермической коагуляции, марок гемостатической ваты выполнен тщательный гемостаз.

После этого, при помощи интраоперационной УЗ-навигации осуществлен доступ к второму кистозному новообразованию. Эвакуировано аналогичной консистенции и цвета кистозное содержимое. При помощи микрохирургической техники, УЗ-дезинтегратора опухоль удалена в пределах визуально здоровых тканей. При флуоресцентной микроскопии участков патологического розового свечения не обнаружено. Контроль на отсутствие инородных тел, тщательность гемостаза. ТМО ушита непрерывным швом. Шов ТМО герметизирован пластинами ТахоКомб. Костный лоскут фиксирован узловыми швами. Рана ушита послойно

Неврологический статус пациента после операции с положительной динамикой за счет нарастания объема и силы движения в правых конечностях.

Планируется этапное радиохирургическое лечение в ЛДЦ МИБС, направленное на область спавшегося кистозного новообразования области центральных извилин слева, резекционной полости метастатических очагов мозжечка. В последующем планируется лечение по поводу образования правого легкого.

Проведенное 2-х этапное оперативное вмешательство привело к уменьшению новообразования области центральных извилин слева путём имплантации под безрамным стереотаксическим наведением составной части комплекса «катетер-резервуар Оммая» и эвакуации кистозного содержимого. Данная процедура позволила подготовить пациента к следующему этапу его лечения – радиохирургическому лечению, а также контролировать (путем эвакуации) объем кистозного содержимого. В ходе второго этапа хирургического вмешательства с использованием метаболической навигации достигнуто максимальное удаление патологических тканей новообразования и получен материал для гистологической и ИГХ диагностики первичного источника.