- Название клинического случая:
Случай острого инфаркта миокарда у военнослужащего с множественными врождёнными аневризмами коронарных артерий.
- Используемое оборудование:
Эхокардиограф экспертного класса Acuson Sequoia 512 (Siemens, Германия), компьютерный томограф GE revolution CT (General Electric, США).
- Новизна (значимость) клинического случая:
Распространённость аневризм коронарных артерии (АКА) в общей популяции варьирует от 0,3 до 5,3%. В 40-87% случаев отмечается поражение правой коронарной артерии. Многососудистое поражение встречаются крайне редко. Хотя АКА нередко обнаруживаются при системных васкулитах, травмах грудной клетки и сифилисе, основной причиной их развития у взрослых является атеросклероз. Частота врождённых (идиопатических) АКА достоверно неизвестна. Редкая встречаемость АКА и отсутствие данных о естественном течении заболевания являются причиной отсутствия единых подходов к лечению данной группы пациентов. В каждом конкретном случае тактику ведения пациента определяется индивидуально.
- Где диагностировано:
Кафедра и клиника военно-морской терапии, первая кафедра и клиника (хирургии усовершенствования врачей), кафедра и клиника рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
- Краткая информация о пациенте:
Мужчина, 37 лет. Пациент считал себя здоровым человеком, хронических заболеваний и вредных привычек не имел. От занятий по физической подготовке не освобождался и отмечал хорошие спортивные результаты (высший квалификационный уровень). Важными анамнестическими сведениями явились данные о внезапной смерти отца в возрасте 54 лет. В 2018 году после сдачи нормативов по физической подготовке (бег на 1 км), впервые в жизни возник приступ интенсивной давящей боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, сопровождавшийся резкой слабостью, профузный холодным потом, тошнотой с однократной рвотой. После непродолжительного отдыха боль не купировалась, в связи с чем обратился в медицинский пункт. На ЭКГ была выявлена элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6, а также реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях III и aVF. По этому поводу бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом «Острый коронарный синдром c подъёмом сегмента ST» был доставлен в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова.
- Краткое описание хода обследования:
При поступлении в Военно-медицинскую академию им. С.М. Кирова при объективном обследовании, за исключением ослабления первого тона на верхушке сердца, других патологических изменений выявлено не было. Результаты клинических анализов крови и мочи были в пределах нормы. В лёгочной ткани очаговых и инфильтративных изменений не наблюдалось, корни лёгких были чёткие и структурные, синусы свободные, тень сердца не расширена. ЭКГ соответствовала переходу острейшей ЭКГ-стадии проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка в острую (рис. 1). По данным биохимического исследования крови: тропонин-Т – 8,06 нг/мл, КФК – 2490 МЕ/л, КФК-МБ – 196,28 МЕ/л. При эхокардиографическом исследовании наблюдалось уплотнение стенок аорты, камеры сердца были нормальных размеров, клапанный аппарат без особенностей. Расчётное давление в лёгочной артерии в пределах нормы. На фоне сохранённой общей сократительной функции левого желудочка (60% по Simpson) были выявлены зоны акинезии в средних и верхушечных сегментах его передней и боковой стенок. На основании полученных данных был установлен диагноз: «Острый проникающий инфаркт миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка» и принято решение о необходимости проведения рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения острого инфаркта миокарда (рис. 2, 3 и 4).
- Результат:
При коронароангиографии были выявлены множественные АКА: в проксимальном сегменте ОА, в проксимальном сегменте ПМЖВ, проксимальном сегменте промежуточной ветви ЛКА и в проксимальном сегменте ветви тупого края (ВТК). Кроме того, в устье 1 диагональной артерии (ДА), которое тоже имело небольшое аневризматическое расширение, была выявлена тромботическая окклюзия (рис. 2 и 4). Пациенту была выполнена реканализация коронарным проводником PT2 MC, который был доставлен в дистальный участок артерии. По коронарному проводнику заведен аспирационный катетер Export Advance. Выполнена тромбоаспирация с получением тромботические масс из 1 ДА и установлен стент с лекарственным покрытием Promus Element Plus 3,5×28 мм. При контрольной коронароангиографии кровоток в месте установки стента удовлетворительный (рис. 3), участков резидуального стеноза и диссекции не выявлено. На ЭКГ, зарегистрированной после чрескожного коронарного вмешательства, отмечалась ускоренная динамика проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка. На фоне проводимой консервативной терапии состояние пациента улучшилось, и он был направлен на медицинскую реабилитацию в санаторий с последующим освидетельствованием для определения категории годности к военной службе.
За описание случая острого инфаркта миокарда у молодого военнослужащего с множественными врождёнными аневризмами коронарных артерий по итогам отбора, Конкурсная комиссия, сформированная Правлением Санкт-Петербургского общества терапевтов им. С.П. Боткина, приняла решение о присуждении третьего места слушателю ординатуры I факультета Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова старшему лейтенанту м/с Богданову Д.С. и награждении его дипломом лауреата третьей степени конкурса молодых терапевтов Санкт-Петербурга 2018 г. (рис. 5).
Рис. 1. ЭКГ пациента П., зарегистрированная в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова спустя 50 минут от начала болевого приступа. На фоне синусового ритма с частотой 60 в минуту отмечались элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6, реципрокные изменения в отведениях III и aVF, а также формирование комплекса QS в отведении aVL, что соответствовало переходу острейшей ЭКГ-стадии проникающего инфаркта миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка в острую.
Рис. 2. Множественные аневризмы коронарных артерий с тромботи-ческой окклюзией в устье 1 диагональной артерии (А) и проведение коронарного проводника к её проксимальному сегменту (Б). По результатам коронароангиографии были выявлены множественные АКА: в проксимальном сегменте ОА, в проксимальном сегменте ПМЖВ, проксимальном сегменте промежуточной ветви ЛКА и в проксимальном сегменте ветви тупого края (ВТК). Кроме того, в устье 1 диагональной артерии (ДА), которое тоже имело небольшое аневризматическое расширение, была выявлена тромботическая окклюзия (TIMI-0).
Рис. 3. Выполнение баллонной ангиопластики в проксимальном сегменте 1 диагональной артерии (А) и постановка коронарного стента с лекарственным покрытием в зоне поражения (Б). По этому поводу выполнена реканализация коронарным проводником PT2 MC, который был доставлен в дистальный участок артерии. По коронарному проводнику заведен аспирационный катетер Export Advance. Выполнена тромбоаспирация с получением тромботические масс из 1 ДА и установлен стент с лекарственным покрытием Promus Element Plus 3,5×28 мм. При контрольной коронароангиографии кровоток в месте установки стента удовлетворительный (TIMI-III), участков резидуального стеноза и диссекции не выявлено.
Рис. 4. Результаты КТ-ангиографии, подтверждающие наличие множественных аневризм коронарных артерий (в проксимальных сегментах ОА, ПМЖВ, промежуточной ветви ЛКА и ветви тупого края, а также в устье 1 ДА) и стента в дистальном сегменте ДА 1
Рис. 5. Диплом лауреата третьей степени конкурса молодых тера-певтов Санкт-Петербурга 2019 года, посвящённого описанию редких и ин-тересных клинических случаев.