Из анамнеза: пациенту М., в октябре 2021 года выполнено оперативное вмешательство по поводу удаления интраканальной шванномы лицевого нерва слева, в ходе которого отмечен полный перерыв волокон данного нерва. В связи с чем, в послеоперационном периоде развилась левосторонняя прозоплегия (House-Brackman VI). На этапе предоперационной подготовки выполнена электронейромиография пораженного лицевого нерва, по результатам которой мышечный ответ получен не был, что служило основанием для проведения невротизации.
Лечение пациента проводилось под руководством Главного нейрохирурга МО РФ – начальника кафедры нейрохирургии ВМедА доцента полковника медицинской службы Д.В. Свистова. Операция выполнялась профессором кафедры нейрохирургии полковником медицинской службы Гайворонским А.И. с участием к.м.н. Алексеева Д.Е. и слушателя V факультета Ким-Скалийчука Б.В. Анестезиологическое пособие обеспечивалось врачом-анестезиологом Арискиной А.Д., нейрофизиологический контроль – врачом-нейрофизиологом Малышевой О.В.
В ходе оперативного вмешательства применялись бинокулярная лупа с бестеневым осветителем Dr. Kim, микроскоп ZEISS OPMI PENTERO 900 и аппарат нейрофизиологического контроля Medtronic NIM 3.0.
Ход операции. Под общей многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи в положении пациента лежа на спине, с поворотом головы в правую сторону по предварительной разметке (рис. 1) был выполнен S-образный разрез кожи в левой височной и зачелюстной областях с переходом на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы длинной около 14 см. Путем острой и тупой диссекции в проекции мочки уха выделен ствол лицевого нерва и его проксимальный участок на протяжении до шилососцевидного отверстия. Дистальный участок и ветви околоушного сплетения лицевого нерва обнаружены в толще околоушной слюнной железы, железа частично резецирована. В области вырезки нижней челюсти в субзигоматическом треугольнике путем острой и тупой диссекции в толще жевательной мышцы обнаружен и выделен ствол жевательного нерва (рис. 2, 3). При помощи интраоперационного нейрофизиологического мониторинга подтверждена функциональная состоятельность данной ветви тройничного нерва. Далее ствол лицевого нерва был пересечен на выходе из костного канала у шилососцевидного отверстия, мобилизован и перемещен в субзигоматический треугольник. Ствол жевательного нерва пересечен дистально, на уровне его деления на ветви второго порядка, иннервирующие жевательную мышцы. При помощи микрохирургической техники, шовным материалом Promilene 8/0 выполнен шов нерва по типу «конец-в-конец» между проксимальными участками лицевого и жевательного нервов (рис. 4). Выполнен гемостаз с помощью диатермокоагуляции. В области шилососцевидного отверстия установлен перчаточный дренаж. Рана ушита послойно, наложена асептическая повязка, установлен воротник Шанца. Дренаж удален на первые сутки после оперативного вмешательства. Пациент выписан через 2 дня после операции в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании пациента спустя 12 месяцев отмечается регресс неврологического дефицита. Степень прозопареза по шкале House-Brackman — II (очень хорошее восстановление). По результатам контрольной электронейромиографии левого лицевого нерва в сравнении с результатами преодперационного исследования, заметна отчетливая положительная динамика.
Таким образом, невротизация лицевого нерва жевательным является перспективным и результативным методом лечения периферического паралича мимической мускулатуры. Клиника нейрохирургии ВМедА им. С.М. Кирова располагает все необходимым оборудованием для оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с поражениями периферической нервной системы.
Рисунок 1. Предоперационная разметка: 1 – линия разреза; 2 – точка доступа к жевательному нерву
Рисунок 2. Интраоперационная фотография, иллюстрирующая доступ к нервам-донору и реципиенту:1, 2 – ствол лицевого нерва выделен, взят на «держалки»; 3 – деление лицевого нерва на височные и скуловые ветви; 4 – жевательный нерв выделен, взят на «держалку»; 5 – электрод нейрофизиологического мониторинга; 6 – задняя нижнечелюстная вена
Рисунок 3. Этап доступа к лицевому и жевательному нервам
Рисунок 4. Интраоперационная фотография после выполненного шва нервов: 1 – лицевой нерв; 2 – жевательный нерв; черными стрелками указано место шва нервов «конец-в-конец»